西京学院学生暑假留校（宿）申请表
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性别 |
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民族 |
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书院 |
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专业班级 |
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宿舍 |
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| 辅导员及联系电话 |
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是否食用 |
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电话 |
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清真食品 |
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| 父母联系电话 |
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是否征得 |
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家长同意 |
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组织或勤 |
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工助学学 |
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| 留校原因及 |
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生使用单 |
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位负责人 |
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及联系电 |
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话 |
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本人已认真阅读《西京学院学生暑假留校住宿安全告知书》，并自愿签署《西京学院学
生暑假留校住宿安全告知书》。
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学生签字： |
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年 |
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| 组织或勤工助学学生使 |
签字（盖章） |
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| 用单位意见 |
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年 |
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| 学生家长联系辅导员情 |
辅导员签字： |
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| 况，辅导员确认家长是 |
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年 |
月 |
日 |
| 否同意学生留校 |
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| 书院意见 |
签字（盖章） |
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年 |
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此申请表书院或学生本人自行下载打印，程序走完后先统一交至书 |
| 备注 |
院，书院以此登记汇总《2018 年暑期留校学生信息统计表》，最后提 |
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交至大学生发展与服务中心备案（书院留存可复印）。 |
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